CHE COS'È LA MALATTIA | DOMANDE FREQUENTI | CENTRI | GRUPPO DI STUDIO | BIBLIOGRAFIA | LINK | AREA RIS.

 

Il trattamento
della Cardiomiopatia Ipertrofica

Esiste una cura?
La terapia farmacologica
Beta-bloccanti
Calcio-antagonisti
Disopiramide
Farmaci antiaritmici
Diuretici
Anticoagulanti
Antibiotici
L’impianto di un defibrillatore (ICD)
L’intervento chirurgico
L’ablazione alcoolica del setto (miectomia non chirurgica)
I pacemakers
Il trapianto cardiaco
La terapia genica

Esiste una cura?

I pazienti spesso chiedono se esiste una cura per la Cardiomiopatia Ipertrofica. In termini rigorosi, una cura per questa malattia non esiste, se per ”cura” si intende la completa eliminazione della malattia. Quindi, la Cardiomiopatia Ipertrofica deve essere considerata, attualmente, una malattia cronica. È comunque importante sottolineare che la Cardiomiopatia Ipertrofica non solo è compatibile con una normale longevità (con scarsa o nulla limitazione funzionale e anche senza la necessità di trattamenti importanti), ma le sue complicanze più serie possono spesso essere trattate e controllate con farmaci o con dispositivi impiantabili.

Quindi, la Cardiomiopatia Ipertrofica non necessariamente riduce la durata della vita o ha un sostanziale impatto sulla qualità della vita. Per esempio, nei pazienti giudicati ad alto rischio di morte improvvisa, l’impianto di un defibrillatore può proteggere da questo evento. In quel singolo paziente, possono non esservi altri rischi legati alla malattia, e quindi l’impianto del defibrillatore potrebbe per certi versi essere considerato una ”cura” della cardiomiopatia ipertrofica. Appare poco probabile che, in un futuro vicino, la terapia genica possa rappresentare un reale approccio terapeutico nella cardiomiopatia ipertrofica. Ridurre lo spessore della parete e l’ipertrofia (ovvero normalizzare la struttura del cuore) con farmaci o con altri mezzi non è un obiettivo ragionevole nella Cardiomiopatia Ipertrofica e di fatto non è mai stato dimostrato che sia possibile.

Vi sono numerose modalità di trattamento dei pazienti con Cardiomiopatia Ipertrofica, che sono volte a migliorare la funzione cardiaca, ridurre i sintomi, e prevenire le complicanze. Molti pazienti sono asintomatici o hanno sintomi molto lievi e non necessitano di alcun trattamento, a meno che non siano giudicati ad alto rischio di morte improvvisa. Per quei pazienti che richiedono una terapia, una o più delle seguenti strategie di trattamento dovrebbero essere prese in considerazione.

La terapia farmacologia

Il trattamento farmacologico è solitamente la terapia di prima scelta nei pazienti con dispnea o dolore toracico durante sforzo. Molti pazienti traggono beneficio dai farmaci con una riduzione della sintomatologia. Attualmente, diversi farmaci vengono utilizzati nel trattamento della Cardiomiopatia Ipertrofica ed è probabile che nuovi farmaci divengano disponibili in futuro.

La necessità di iniziare un trattamento farmacologico e la scelta di uno specifico farmaco deve essere fatta su base individuale e può essere necessario modificarla nel tempo. I bambini possono sviluppare sintomi, anche se raramente, e vengono trattati con gli stessi farmaci e sostanzialmente con le stesse modalità degli adulti. I farmaci più comunemente utilizzati sono descritti qui di seguito.

Beta-bloccanti

Rallentano la frequenza cardiaca e probabilmente migliorano il riempimento dei ventricoli in diastole.
Riducono la forza di contrazione, e possono anche ridurre l’ostruzione durante l’esercizio fisico.


Questa categoria di farmaci è largamente usata nella pratica medica anche in altre tipi di malattie del cuore, tra cui l’ipertensione arteriosa. Talvolta, questi farmaci possono provocare stanchezza, e raramente impotenza nei pazienti maschi. Molti tipi di beta-bloccanti sono stati usati nella cardiomiopatia ipertrofica.

I più comuni sono:

il propranololo (Inderal®),
l’atenololo (Tenormin®),
il nadololo (Corgard®), ed
il metoprololo (Lopresor®, Seloken®).

Attualmente, sono solitamente utilizzate preparazioni a lento rilascio di questi farmaci che richiedono una singola somministrazione al giorno, o due somministrazioni.

Calcio-antagonisti

I calcio-antagonisti non di-idropiridinici rappresentano il secondo più importante gruppo di farmaci utilizzato; il verapamil (Isoptin®) è il farmaco di questa categoria più usato nella Cardiomiopatia Ipertrofica. Questo farmaco sembra migliorare il rilasciamento del cuore e facilitare il riempimento dei ventricoli (durante la diastole). Come i beta-bloccanti, anche il verapamil riduce la frequenza cardiaca e può abbassare la pressione arteriosa, e in alcuni pazienti può indurre costipazione.
Anche un altro calcio-antagonista, il diltiazem (Altiazem®, Tildiem®, Dilzene®), è stato occasionalmente utilizzato nella Cardiomiopatia Ipertrofica.
Beta-bloccanti e calcio-antagonisti non dovrebbero essere somministrati insieme.

Disopiramide

La disopiramide (Ritmodan®) migliora il rilasciamento del cuore ed è anche un farmaco anti-aritmico. È un farmaco raramente usato nella Cardiomiopatia Ipertrofica, e viene utilizzato in associazione ai beta-bloccanti in pazienti selezionati con Cardiomiopatia Ipertrofica Ostruttiva ed importanti sintomi.

Farmaci antiaritmici

Questi farmaci possono essere utilizzati quando un’aritmia come la tachicardia ventricolare o la fibrillazione atriale viene identificata e giudicata un importante fattore di rischio per quello specifico paziente.
L’amiodarone (Cordarone®, Amiodar®) è l’antiaritmico più comunemente usato nella cardiomiopatia ipertrofica per ridurre la probabilità di episodi ricorrenti di fibrillazione atriale. Tuttavia, l’amiodarone ha numerosi potenziali effetti collaterali, in particolare, effetti reversibili sulla tiroide, un aumento della sensibilità al sole (che può essere evitata con l’uso di creme solari a protezione totale), e occasionalmente, danni ai polmoni o al fegato. Per queste ragioni, è sempre difficile prevedere se il singolo paziente tollererà la somministrazione del farmaco, soprattutto per trattamenti prolungati, come nel caso dei pazienti giovani ad alto rischio di morte improvvisa. Nel caso di intolleranza all’amiodarone, od in pazienti molto giovani, il sotalolo viene spesso utilizzato nel trattamento della fibrillazione atriale parossistica. Altri farmaci antiaritmici come la chinidina e la procainamide sono stati abbandonati perché possono causare aritmie gravi.

Diuretici

In pazienti con sintomi gravi (affanno anche per sforzi lievi) nonostante la terapia con beta-bloccanti o verapamil, l’associazione di diuretici alla terapia solitamente migliora i sintomi. Questi farmaci aumentano il flusso urinario riducendo la quantità di liquidi ritenuta dall’organismo.

Anticoagulanti

I pazienti con fibrillazione atriale parossistica (saltuaria) o persistente dovrebbero assumere anticoagulanti (”fluidificanti del sangue”, dicumarolici) - in assenza di controindicazione a questi farmaci - per prevenire l’ictus cerebrale che può essere la conseguenza di trombi formatisi nell’atrio sinistro che si frammentano e arrivano al cervello attraverso le arterie. Questo trattamento richiede un monitoraggio periodico con un esame del sangue che deve essere eseguito circa ogni 20 giorni. Data la possibilità di complicanze del trattamento anticoagulante (ad esempio, un’emorragia cerebrale come conseguenza di un trauma), la decisione di sottoporre il paziente a questa terapia può essere difficile e ovviamente andrebbe presa dopo accurata consultazione con il cardiologo curante.

Antibiotici

Sebbene l’endocardite sia rara, i pazienti con la forma ostruttiva della Cardiomiopatia Ipertrofica e un flusso turbolento del sangue nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro dovrebbero fare una profilassi antibiotica prima di ogni procedura odontoiatrica (compresa la pulizia dei denti) o prima di interventi chirurgici. Per la profilassi dell’endocardite batterica, l’American Heart Association raccomanda: amoxicillina (2 gr. per adulti; 50 mg/kg per i bambini) da assumere per bocca un’ora prima della procedura. Il programma per la profilassi antibiotica dovrebbe essere fatto insieme al dentista o al chirurgo quando viene preso l’appuntamento, con molto anticipo rispetto alla data prevista per la procedura.

L’impianto di un defibrillatore

Quei pazienti con Cardiomiopatia Ipertrofica che sono chiaramente ad alto rischio di morte improvvisa possono essere candidati all’impianto di un defibrillatore automatico (Implantable Cardioverter-Defibrillator o ICD),un apparecchio sofisticato che viene impiantato in modo permanente nel paziente. L’ICD è in grado di identificare aritmie potenzialmente letali e dare uno shock elettrico, (o di fare una stimolazione antitachicardica) per interrompere queste aritmie e reinstaurare il normale ritmo cardiaco. Nello stesso tempo, l’apparecchio registra un elettrocardiogramma per documentare in dettaglio l’evento. Recentemente, l’esperienza riguardo all’uso degli ICD nei pazienti con Cardiomiopatia Ipertrofica ad alto rischio è cresciuta notevolmente, ed i dati oggi disponibili indicano che questo apparecchio ha cambiato favorevolmente il decorso clinico della malattia in molti pazienti, particolarmente in pazienti giovani ed asintomatici o con sintomi lievi.

Inoltre, in questi ultimi anni, i defibrillatori sono diventati più piccoli e molto più facili da impiantare in porzioni del torace in cui non risultano fastidiosi e, nella maggioranza dei casi, richiedono degenze ospedaliere di una sola notte, senza interventi chirurgici importanti. Gli elettrocateteri dell’ICD possono essere introdotti attraverso le vene (sono quindi collocati all’interno delle camere cardiache) ed il generatore è inserito subito al di sotto della clavicola. Defibrillatori sono stati impiantati anche in bambini ad alto rischio (al di sotto di 15 anni).

I pazienti devono comunque essere informati riguardo alle possibili complicanze associate all’ICD, che includono scariche elettriche inappropriate durante frequenze cardiache elevate ma normali (attualmente, questi interventi inappropriati avvengono in quasi il 25% dei pazienti). Inoltre, c’è una bassa probabilità di infezione del dispositivo, ed il rischio di problemi con i cateteri (usualmente, rottura del catetere).

Dato che il periodo di rischio di morte improvvisa è tipicamente molto lungo nella Cardiomiopatia Ipertrofica (teoricamente 20-50 anni in alcuni pazienti), è probabile che l’ICD sia un trattamento a lungo termine o per tutta la vita e crea quindi la necessità di una attenta e affidabile manutenzione e verifica dell’apparecchio (solitamente 4 volte all’anno), inclusa una periodica sostituzione delle batterie (circa ogni 5-7 anni, in relazione al numero di interventi dell’apparecchio).

In molti pazienti con Cardiomiopatia Ipertrofica, l’ICD interviene per la prima volta solo dopo molti anni 5-10 anni dal momento dell’impianto. Questo sottolinea che le aritmie potenzialmente letali in questa malattia sono sostanzialmente imprevedibili.

Nel futuro, ci aspettiamo che l’ICD verrà offerto come trattamento salva-vita ad un numero crescente di pazienti con Cardiomiopatia Ipertrofica, sia in sopravvissuti ad un evento pericoloso per la vita come un arresto cardiaco sia, come mezzo di prevenzione, in pazienti che sono in una condizione di rischio elevato di morte improvvisa (che hanno cioè quei fattori di rischio già menzionati come una storia familiare di morte improvvisa dovuta alla cardiomiopatia ipertrofica in un parente stretto), cioè prima che accadano eventi gravi come un arresto cardiaco.

Tuttavia, è importante ribadire che il defibrillatore non è un trattamento indicato in tutti i pazienti con Cardiomiopatia Ipertrofica, ma solo in quelli giudicati realmente ad alto rischio.

È infatti necessario sottolineare che la maggior parte dei pazienti con Cardiomiopatia Ipertrofica sono a basso rischio di morte improvvisa. Attualmente, è diventato chiaro che nei pazienti ad alto rischio, i farmaci antiaritmici (come l’amiodarone) non sono un’utile alternativa all’ICD, dato che questi farmaci non hanno dimostrato di essere completamente efficaci nel proteggere dalla morte improvvisa (in diversi studi, il 20-30% dei pazienti morti improvvisamente erano in trattamento con questi farmaci).

L’intervento chirurgico

La chirurgia (miotomia-miectomia del setto interventricolare) è riservata a quei pazienti con marcata ostruzione all’efflusso del ventricolo sinistro e sintomi severi che non rispondono ai farmaci o ad altri trattamenti.

Più precisamente, l’intervento chirurgico è indicato in quei pazienti con un gradiente ostruttivo uguale o superiore a 50 mm Hg e persistenza di sintomi severi dopo che i farmaci sono risultati inefficaci.

Nella Cardiomiopatia Ipertrofica sono state utilizzate diverse tecniche chirurgiche, ma la più accettata rimane la miotomia-miectomia del setto interventricolare, in cui il chirurgo asporta una piccola porzione di muscolo ispessito dalla parte superiore del setto interventricolare, allargando così la cavità del ventricolo sinistro in quell’area e riducendo l’ostruzione.
L’intervento chirurgico nella Cardiomiopatia Ipertrofica dovrebbe essere eseguito soltanto da chirurghi sufficientemente esperti in questa particolare tecnica (usualmente presso centri di riferimento terziari); quindi, non è probabilmente sufficiente aver eseguito l’intervento di miotomia-miectomia solo poche volte. Questo fa sì che pazienti con Cardiomiopatia Ipertrofica e indicazione all’intervento debbano solitamente spostarsi lontano da dove abitano per essere sottoposti al trattamento. Nei centri con esperienza per questo tipo di chirurgia, la mortalità operatoria è ora bassa (intorno al 2%, e sotto l'1% in alcuni centri) e molti pazienti riferiscono un miglioramento durevole (e che è misurabile) dei sintomi dopo l’intervento. L’intervento chirurgico può essere (ed è stato) eseguito con bassa mortalità sia nei bambini che nei pazienti anziani con cardiomiopatia ipertrofica. Il rischio operatorio sembra essere più elevato solo se nella stessa seduta operatoria devono essere eseguiti anche altri tipi d’intervento cardiochirurgico (come ad esempio un bypass aorto-coronarico).

Se l’operazione viene eseguita in modo appropriato, l’ostruzione in condizioni di riposo viene virtualmente abolita e non recidiva. Occasionalmente, in pazienti selezionati, il chirurgo può decidere di sostituire la valvola mitrale con una valvola artificiale, invece di eseguire una miotomia-miectomia del setto interventricolare. Non vi è alcuna ragione per effettuare insieme la miectomia e una sostituzione valvolare.

Alcuni pazienti con una potenziale indicazione alla chirurgia non sono però candidati ottimali all’intervento per ragioni diverse tra cui: la presenza di altre malattie che complicano il quadro clinico, l’età troppo avanzata, la mancanza di motivazione, ed altre ragioni meno frequenti. Tutti questi aspetti sono elementi importanti da considerare nella scelta di opzioni terapeutiche alternative all’intervento chirurgico di miotomia-miectomia.

L’ablazione Alcoolica del Setto (miectomia non chirurgica)

L’ablazione alcolica del setto è una tecnica che ha lo scopo di ridurre l’ipertrofia della porzione superiore del setto interventricolare (e quindi l’ostacolo all’efflusso), senza ricorrere ad un intervento chirurgico in pazienti con ostruzione e severamente sintomatici, che non traggono più beneficio dalla terapia farmacologica. Questa tecnica consiste nel causare una necrosi (infarto, od “attacco cardiaco”) del setto interventricolare (la porzione di cuore ispessita nella Cardiomiopatia Ipertrofica), iniettando una piccola quantità di alcool (< 2 ml) in un piccolo ramo della arteria coronarica che fornisce sangue al setto. Questa procedura viene eseguita durante un cateterismo cardiaco e sotto anestesia locale.

La mortalità operatoria per la procedura di ablazione e per la miectomia chirurgica è simile in centri con esperienza in queste tecniche (1-3%). Attualmente, l’ablazione alcolica del setto nei pazienti con Cardiomiopatia Ipertrofica rimane un tema in qualche modo controverso, con alcuni cardiologi interventisti che la propongono con grande entusiasmo e altri che suggeriscono prudenza fino a quando non si potranno conoscere in modo più completo le conseguenze a lungo termine della procedura. Inoltre, preoccupa il fatto che ablazioni vengono eseguite sempre più frequentemente da cardiologi con scarsa esperienza in questa tecnica, e probabilmente in alcuni pazienti meno sintomatici di quelli solitamente candidati all’intervento chirurgico. È importante sottolineare che l’ablazione alcolica deve essere considerata una possibile alternativa alla chirurgia; quindi, un paziente non chiaramente candidato all’operazione di miotomia-miectomia non dovrebbe neanche essere un candidato all’ablazione.
In particolare, si deve notare che l’ablazione alcolica del setto lascia i pazienti con una cicatrice nel cuore che teoricamente può predisporli ad importanti aritmie nel corso della vita (a differenza dell’intervento di miotomia-miectomia che non lascia questa cicatrice). Per questa ragione, attualmente, noi non consigliamo l’intervento di ablazione nei pazienti giovani (e certamente non nei bambini). Infatti, alcuni centri di riferimento eseguono l’ablazione alcolica del setto solo in candidati all’intervento che non sono soggetti ottimali per la chirurgia per altri motivi, quali la presenza di altre malattie, una forte avversione del paziente all’intervento chirurgico, o l’età avanzata.

Quindi, l’ablazione alcolica del setto, allo stato attuale, non è considerata dalla grande maggioranza dei medici esperti nella Cardiomiopatia Ipertrofica né una cura, né una strategia primaria di terapia della malattia, ma piuttosto una aggiunta potenzialmente utile per il trattamento di pazienti selezionati. L’intervento chirurgico di miectomia (eseguito in centri con particolare esperienza riguardo a questa specifica operazione) rimane il trattamento di scelta per i pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e sintomi severi che non rispondono alla terapia farmacologia.

I Pacemakers

I pacemakers sono stati usati nella Cardiomiopatia Ipertrofica per diverse ragioni. Occasionalmente, l’impianto di un pacemaker è appropriato e necessario quando il normale segnale elettrico non riesce a raggiungere i ventricoli a causa di un insufficiente funzionamento del nodo del seno o di un blocco cardiaco.

Questa procedura consiste nel posizionare una piccola scatola (pacemaker) contenente una batteria sotto la cute del torace, e nel far passare dei sottili fili dalla scatola attraverso le vene fino al cuore per trasmettere gli impulsi necessari a stimolare automaticamente il battito cardiaco.

Nei primi anni 90’, molti pazienti con Cardiomiopatia Ipertrofica che avevano sintomi severi e ostruzione sono stati sottoposti ad impianto di un pacemaker bicamerale con lo scopo di ridurre i sintomi e l’ostruzione all’efflusso, come trattamento alternativo all’intervento di miectomia del setto. La stimolazione del pacemaker può ridurre l’ostruzione sotto-aortica in una minoranza pazienti, ma solitamente in misura molto minore di quanto non si ottenga con l’intervento chirurgico. Questa tecnica può essere presa in considerazione in alcuni pazienti anziani selezionati. Tuttavia, il suo utilizzo allo scopo di ridurre l’ostruzione nella cardiomiopatia ipertrofica è stato quasi completamente abbandonato.

Il trapianto cardiaco

Il trapianto cardiaco può essere indicato in una piccola minoranza di pazienti con Cardiomiopatia Ipertrofica, quando vi sia una grave limitazione funzionale con sintomi severi, e una marcata riduzione della forza di contrazione dei ventricoli con dilatazione delle camere del cuore e assottigliamento delle pareti, e dopo che ogni altra terapia farmacologica è risultata inefficace.

Questo quadro della Cardiomiopatia Ipertrofica viene usualmente descritto come ”stadio terminale” (o fase ”dilatativa” o ”di esaurimento”) ed è l’unica indicazione generalmente accettata al trapianto cardiaco nello spettro clinico della Cardiomiopatia Ipertrofica. Solo meno del 5% dei pazienti evolvono verso questa fase terminale. Spontaneamente, e senza eventi clinici precedenti, il cuore va incontro a modificazioni anatomiche e funzionali che esitano in una forma di insufficienza cardiaca più simile a quella di altre malattie del cuore caratterizzate da camere cardiache molto ingrandite (come nella cardiomiopatia dilatativa). Di conseguenza, il trattamento di questo tipo di insufficienza cardiaca è chiaramente differente da quello usualmente impiegato nella Cardiomiopatia Ipertrofica.

I pazienti con questa evoluzione dilatativa della Cardiomiopatia Ipertrofica sono a rischio elevato di aritmie potenzialmente pericolose per la vita. Quindi, è solitamente consigliabile l’impianto di un defibrillatore per prevenire la morte improvvisa e consentire di arrivare al momento in cui diventa indicato il trapianto cardiaco.

La terapia genica

Data l’enorme visibilità, attraverso i mezzi di informazione, delle tecniche di manipolazione genetica e del progetto genoma umano, spesso i pazienti chiedono quali siano le possibilità di una cura genica della Cardiomiopatia Ipertrofica (la possibilità cioè di sostituire i geni ”cattivi” con geni ”buoni” o ”normali” introdotti direttamente nell'organismo con metodi diversi). Teoricamente, la terapia genica sarà particolarmente difficile in una malattia a trasmissione autosomica dominante qual è la Cardiomiopatia Ipertrofica. I modelli standard per i quali è stata proposta la terapia genica sono altri tipi di malattie genetiche, conosciute come recessive.

Attualmente, la terapia genica non appare applicabile nella cardiomiopatia ipertrofica, dato che l’idea di introdurre un numero sufficiente di ”geni buoni” da far diventare normali tutte le cellule è considerata particolarmente scoraggiante dai biologi molecolari. Inoltre, la terapia genica non sarebbe priva di rischi per il paziente, sollevando quindi problemi etici e imbarazzo nella scelta dei pazienti che potrebbero o dovrebbero essere trattati con questa terapia. Occorre tener presente che un’ampia proporzione dei pazienti con Cardiomiopatia Ipertrofica hanno un decorso clinico relativamente benigno della malattia e possono avere una normale aspettativa di vita senza interventi eroici di questo tipo. Quindi, in termini puramente teorici, una terapia genica della cardiomiopatia ipertrofica dovrebbe essere limitata solo a pazienti e famiglie a rischio particolarmente alto e, anche in questi casi, probabilmente a quei pazienti molto giovani nei quali l’ipertrofia del muscolo cardiaco non si è ancora completamente sviluppata. È chiaro che la selezione dei pazienti per una terapia genica potrebbe essere tanto complessa quanto il trattamento stesso.