Screening familiare
La maggioranza dei pazienti con Cardiomiopatia
Ipertrofica ha nell’anamnesi familiare almeno un
altro parente affetto, solitamente un genitore, un
fratello, una sorella o un figlio. Quando a un
individuo viene fatta diagnosi di Cardiomiopatia
Ipertrofica, a tutti i familiari più stretti
dovrebbe essere eseguito uno screening della
malattia con un elettrocardiogramma ed un
ecocardiogramma.
È importante ricordare che questa valutazione dei
familiari è potenzialmente importante perché la
Cardiomiopatia Ipertrofica può essere presente senza
essere accompagnata da sintomi. Una valutazione non
invasiva ambulatoriale include un’anamnesi personale
e familiare, un esame obiettivo, un
elettrocardiogramma e un ecocardiogramma.
L’esame diagnostico standard più importante per la
diagnosi clinica di Cardiomiopatia Ipertrofica è l’ecocardiogramma
bidimensionale (con flussimetria Doppler).
L’analisi del DNA o genotipizzazione (utilizzando un
campione di 10 cc di sangue) sarebbe teoricamente lo
strumento diagnostico più conclusivo (attraverso
l’identificazione di una mutazione su un gene).
Tuttavia, queste tecniche di laboratorio sono
costose, laboriose, non sono disponibili di routine,
e inoltre non danno la garanzia di una risposta
positiva perché non tutti i geni che causano la
cardiomiopatia ipertrofica sono ancora noti.
L’analisi genetica è attualmente confinata ad un
piccolo numero di laboratori di ricerca che lavorano
su famiglie altamente selezionate per scopi quasi
esclusivamente di ricerca. Quindi, il modo migliore
di fare uno screening familiare per la
Cardiomiopatia Ipertrofica viene eseguito oggi come
è stato eseguito per molti anni - con l’ecocardiogramma
e l’elettrocardiogramma, spesso eseguiti più volte
nelle famiglie con Cardiomiopatia Ipertrofica.
Lo scopo dell’ecocardiografia, che è un esame non
invasivo e indolore è di identificare quello che i
medici definiscono il fenotipo o la chiara
manifestazione clinica della Cardiomiopatia
Ipertrofica, ovvero l’ispessimento della parete del
ventricolo sinistro. È essenziale ricordare
l’importante differenza che, mentre il gene mutato è
presente fin dalla nascita, l’aumento dello spessore
della parete di solito si sviluppa più tardi.
Talvolta, la Cardiomiopatia Ipertrofica viene
descritta come una ”malattia congenita” (cioè
presente dalla nascita), ma in realtà è soltanto
l’anomalia genetica che è presente fin dal
concepimento. Questo, naturalmente, pone la domanda
di quando la Cardiomiopatia Ipertrofica diviene una
”malattia” - alla nascita, quando il gene mutato è
presente, o quando la parete del cuore diventa
spessa, o quando compaiono i sintomi? Al momento,
questo problema di definizione non è stato ancora
risolto.
L’aumento dello spessore delle pareti del cuore non
è generalmente presente prima dell’età di 10 anni ed
è più probabile che venga identificato
nell’adolescenza. Solitamente, la parete aumenta di
spessore durante la pubertà, mentre il bambino ha un
accelerato sviluppo e crescita corporea (tra i 12 e
i 16 anni). Se in un membro di una famiglia con
cardiomiopatia ipertrofica diviene evidente
all’ecocardiogramma un aumento di spessore della
parete ventricolare durante l’adolescenza, che non
può essere spiegato in altro modo (quale, ad
esempio, intensa attività atletica o altre malattie
di cuore), si può ragionevolmente concludere che
questa alterazione è dovuta alla presenza di un gene
mutato che causa la Cardiomiopatia Ipertrofica. I
cambiamenti dello spessore parietale associati alla
crescita possono essere bruschi e marcati, e quindi
l’aspetto del cuore può modificarsi completamente
durante l’adolescenza, spesso trasformandosi da un
cuore completamente normale ad uno molto ispessito.
Gli esperti ritengono che questi cambiamenti nello
spessore della parete, che spesso allarmano la
famiglia (e anche alcuni medici), nondimeno
rappresentino il normale aspetto della
Cardiomiopatia Ipertrofica (determinato dallo
specifico codice del DNA) attraverso il quale il
cuore raggiunge la sua forma matura in questa
malattia genetica. Quindi, la rapida crescita del
cuore (ovvero, l’ispessimento della parete del
ventricolo sinistro) che si osserva più
frequentemente negli adolescenti, non rappresenta
necessariamente un deterioramento clinico, un segno
clinico allarmante o di imminente pericolo. Inoltre,
non vi è evidenza che l’ipertrofia presente negli
adulti continui ad aumentare ulteriormente con
l’età. Quindi, la paura di molti pazienti che il
loro cuore continui a ispessirsi durante la vita,
fino ad arrivare a un evento catastrofico, è
completamente infondata. Infatti, alcuni dati
suggeriscono che lo spessore della parete può
ridursi lievemente con l’avanzare dell’età nei
soggetti adulti.
Sulla base dei dati disponibili sino ad alcuni anni
fa, si riteneva che se l’ispessimento delle pareti
del cuore non era presente sull’ecocardiogramma
quando era stato raggiunto il completo sviluppo
fisico (all’età di circa 17-19 anni), era molto
improbabile che l’ipertrofia si sviluppasse
successivamente. Studi recenti hanno dimostrato che
questo non è sempre vero, e che membri di famiglie
con mutazioni su alcuni geni possono sviluppare
l’ipertrofia anche molto più avanti nella vita. Fino
ad oggi, uno sviluppo dell’ipertrofia dopo i 30 anni
è stato documentato con l’ecocardiogramma in un
piccolo numero di individui portatori del difetto
genetico. Quindi, attualmente, in membri di famiglie
con cardiomiopatia ipertrofica che non hanno
manifestazioni cliniche della malattia viene
consigliato un controllo elettrocardiografico ed
ecocardiografico ogni 5 anni.
Ovviamente, se in una famiglia è stato identificato
in laboratorio il difetto genetico, allora tutte le
incertezze menzionate sopra possono essere
eliminate, dal momento che è relativamente facile in
queste circostanze determinare quali membri siano
affetti da quella specifica mutazione.
A che età sarebbe meglio sottoporre i bambini di una
famiglia con Cardiomiopatia Ipertrofica ad un esame
ecocardiografico?
Non è necessario effettuare un esame
ecocardiografico prima dei 10-12 anni perché
raramente l’esame risulta positivo prima di
quest’età, anche se questi soggetti hanno una
mutazione che causa la malattia; inoltre, il
riconoscimento della malattia in quest’età non
richiede alcun trattamento.
L’esecuzione di un ecocardiogramma è invece
consigliabile anche nell’infanzia in famiglie
selezionate in cui siano avvenute numerose morti
premature dovute alla Cardiomiopatia Ipertrofica.
Una identificazione precoce degli individui ad alto
rischio può essere vantaggiosa dato che può
permettere interventi di prevenzione della morte
improvvisa. Un ecocardiogramma è anche consigliabile
in familiari giovani che svolgono intensa attività
atletica, dato che la cardiomiopatia ipertrofica è
la più frequente causa di morte improvvisa durante
attività sportiva nei giovani. Per ridurre questo
rischio, la dimostrazione di una Cardiomiopatia
Ipertrofica all’ecocardiogramma rappresenta un
motivo per escludere questi individui da intensi
allenamenti e competizioni. In generale, durante
l’adolescenza, raccomandiamo esami ecocardiografici
seriati ogni 18 mesi circa o fino a quando
l’ecocardiogramma ”si trasforma” da normale in
patologico.
Stranamente, l’elettrocardiogramma può essere
anormale in bambini geneticamente affetti molto
prima che l’ecocardiogramma si modifichi. Per questo
motivo, l’elettrocardiogramma può essere un utile
strumento di screening, anche se registra solo
segnali elettrici di superficie e non fornisce
un’immagine diretta del cuore (a differenza
dell’ecocardiogramma). È da notare che alcuni membri
adulti di famiglie con Cardiomiopatia Ipertrofica e
una mutazione su particolari geni, possono non avere
segni clinici della malattia (ovvero, un
ecocardiogramma e un elettrocardiogramma normali, e
assenza di sintomi). Tuttavia, questi soggetti
possono trasmettere il gene responsabile della
malattia alla generazione successiva. Questa
circostanza potrebbe essere più frequente di quanto
si pensasse sino a qualche anno fa.
